수치가 좋은데도 왜 몸은 힘들까요?

안녕하세요. 정을식내과의원입니다. 혈액투석 환자분들은 정기적으로 혈액검사를 받고 투석 적절도도 평가합니다.

검사 결과를 설명하면서 "투석은 잘되고 있습니다"라고 말씀드려도 환자분이 이렇게 되묻는 경우가 있습니다.

혈액검사와 투석 적절도 수치는 매우 중요합니다. 하지만 최근에는 좋은 투석을 한두 개의 숫자로만 판단해서는 부족하다는 관점이 점점 강조되고 있습니다.

투석 적절도에서 자주 보는 Kt/V란 무엇인가요?

혈액투석실에서는 투석이 충분히 이루어졌는지를 평가하기 위해 흔히 Kt/V라는 지표를 사용합니다. 쉽게 설명하면 다음 요소를 종합한 값입니다.

• 투석기가 혈액 속 요소를 제거하는 능력
• 실제 투석이 이루어진 시간
• 환자의 체내 수분 분포와 체격

Kt/V가 적절하다는 것은 투석을 통해 요소와 같은 작은 분자 노폐물이 일정 수준 이상 제거되었다는 뜻입니다. 이는 투석의 기본적인 질을 평가하는 데 꼭 필요한 지표입니다. 하지만 Kt/V가 정상이라고 해서 모든 노폐물이 충분히 제거됐거나, 환자가 투석을 편안하게 받았다는 뜻은 아닙니다.

투석으로 제거해야 하는 물질은 요소만이 아닙니다

요소는 분자 크기가 작아 투석막을 비교적 쉽게 통과합니다. 그러나 신장이 배출하는 물질은 요소 하나뿐이 아닙니다. 체내에 쌓이는 요독 물질은 크기와 성질에 따라 대략 다음과 같이 나눠볼 수 있습니다.

• 요소와 칼륨처럼 크기가 작은 물질
• β2-microglobulin처럼 크기가 조금 더 큰 중분자 물질
• 단백질과 강하게 결합해 제거하기 어려운 물질

일반적인 혈액투석은 작은 분자 물질 제거에는 효과적이지만, 일부 중분자 물질과 단백결합 요독물질은 상대적으로 제거가 어렵습니다. 따라서 요소 제거를 기반으로 계산한 Kt/V만으로는 투석 환자의 전체 요독 상태를 모두 설명할 수 없습니다.

확산과 대류는 어떻게 다를까요?

일반 혈액투석에서는 주로 확산이라는 원리를 이용합니다. 혈액 속에 농도가 높은 노폐물이 투석막을 사이에 두고 농도가 낮은 투석액 쪽으로 이동하는 방식입니다. 크기가 작은 물질은 이 방법으로 비교적 잘 제거됩니다. 혈액여과투석, 즉 HDF에서는 확산뿐 아니라 대류라는 원리를 함께 사용합니다. 물을 투석막 밖으로 이동시킬 때 노폐물이 물의 흐름을 따라 함께 빠져나가도록 하는 방식입니다. 이를 통해 일반 혈액투석보다 중분자 물질을 더 많이 제거할 수 있습니다. 쉽게 비유하면 확산이 물속에 퍼진 작은 색소가 이동하는 과정이라면, 대류는 물을 흘려보내면서 그 안의 물질을 함께 끌고 가는 과정에 가깝습니다.

고용량 혈액여과투석이 주목받는 이유

혈액여과투석이 오랫동안 사용되어 왔지만, 기존 연구에서는 생존율 향상 여부가 일관되게 나타나지 않았습니다. 이후 충분한 양의 대류량을 확보한 고용량 혈액여과투석이 중요하다는 견해가 제시됐습니다. 유럽에서 진행된 CONVINCE 무작위 임상시험에서는 고용량 혈액여과투석을 받은 환자들이 기존 고유량 혈액투석을 받은 환자들보다 전체 사망 위험이 낮았습니다. 다만 연구 참여자는 비교적 젊고 동정맥루 사용 비율이 높았으며, 충분한 대류량을 달성할 수 있는 환자들이었다는 점을 함께 고려해야 합니다. 따라서 이 결과를 근거로 모든 환자에게 HDF가 무조건 더 좋다고 단정할 수는 없습니다. 혈류량, 혈관 상태, 투석 시간, 장비와 수질관리, 환자의 혈압 안정성 등을 함께 고려해야 합니다.

HDF에서 '대류량'이 중요한 이유

HDF라는 이름으로 치료한다고 모두 동일한 치료가 되는 것은 아닙니다. 대류를 통해 제거되는 물의 양이 충분해야 중분자 물질 제거 효과를 기대할 수 있습니다. 대류량을 높이려면 다음 조건들이 중요합니다.

• 충분한 혈류량
• 안정적인 혈관 접근로
• 적절한 투석 시간
• 혈액농축을 줄이기 위한 처방
• 투석막 성능
• 정제된 보충액과 엄격한 수질관리

혈류량이 충분하지 않거나 치료 중 응고가 반복되면 목표한 대류량을 얻기 어렵습니다. 그래서 HDF의 효과는 단순히 장비의 종류보다 실제로 얼마나 안정적이고 충분한 용량으로 시행됐는가와 관련됩니다.

수치가 좋은데 피곤한 이유는 따로 있을 수 있습니다

투석 후 피로감은 노폐물 제거 부족 하나만으로 설명되지 않습니다. 다음과 같은 여러 요인이 함께 작용할 수 있습니다.

• 투석 중 빠른 수분 제거
• 혈압 저하
• 빈혈
• 심부전이나 심혈관질환
• 수면장애
• 우울감
• 영양 부족과 근감소증
• 만성 염증
• 투석 사이 과도한 체중 증가

예를 들어 Kt/V가 충분해도 짧은 시간에 많은 수분을 제거하면 장기와 근육으로 가는 혈류가 감소하고, 투석 후 심한 피로와 어지럼증이 생길 수 있습니다. 이 경우에는 투석 효율을 더 높이는 것보다 건체중과 수분 섭취, 투석 시간, 초여과 속도를 다시 살펴보는 것이 더 중요할 수 있습니다.

'좋은 투석'은 환자가 어떻게 느끼는지도 포함해야 합니다

투석 의료진은 혈액검사와 투석 기록을 보지만, 환자가 겪는 피로와 가려움, 수면장애, 통증, 다리 경련은 검사 결과만으로 충분히 파악하기 어렵습니다. KDIGO도 유지투석 환자의 증상이 흔하지만 의료진에게 충분히 인식되거나 치료되지 않는 경우가 많다고 지적하며, 환자가 직접 보고하는 증상과 삶의 질을 정기적으로 평가할 필요성을 강조했습니다. 따라서 투석이 잘되고 있는지를 평가할 때는 다음을 함께 살펴봐야 합니다.

• 요소 제거와 Kt/V
• 칼륨, 인, 산·염기 상태
• 빈혈과 영양 상태
• 투석 사이 체중 증가
• 투석 중 혈압과 초여과 속도
• 잔여 신기능
• 혈관 접근로 기능
• 피로, 가려움, 통증과 수면
• 일상생활과 회복에 걸리는 시간

잔여 신기능도 놓치지 말아야 합니다

투석을 시작한 뒤에도 일정 기간 소변이 남아 있는 환자분들이 있습니다. 남아 있는 신장은 적은 양이라도 하루 종일 지속적으로 물과 노폐물을 배출합니다. 일주일에 세 번 몇 시간 동안 시행하는 혈액투석과는 다른 역할을 합니다. 특히 투석으로 잘 제거되지 않는 일부 물질과 수분 조절에서 잔여 신기능은 중요한 의미가 있습니다. 따라서 소변량이 남아 있는 환자에게는 불필요한 탈수나 저혈압, 신장에 부담을 줄 수 있는 약물 사용을 피하면서 잔여 신기능을 가능한 한 보존하는 것이 중요합니다.

환자마다 좋은 투석 처방은 다릅니다

모든 환자에게 같은 혈류량과 투석 시간, 같은 투석막이 가장 좋은 것은 아닙니다. 체격이 크고 식사량이 많은 환자와 고령의 저체중 환자는 필요한 처방이 다릅니다. 혈압이 안정적이고 혈류량이 충분한 환자는 고용량 HDF의 장점을 기대할 수 있지만, 반복적인 저혈압이 있거나 혈관 상태가 좋지 않은 환자는 우선 안정적인 수분 제거와 투석 시간 확보가 더 중요할 수 있습니다. 결국 좋은 투석은 숫자를 목표 범위에 맞추는 데서 끝나는 것이 아니라, 각 환자에게 다음 질문을 반복하는 과정입니다.

• 충분히 제거하고 있는가?
• 너무 무리하게 제거하고 있지는 않은가?
• 환자는 실제로 더 편안하게 생활하고 있는가?

마무리

Kt/V는 투석의 기본적인 적절도를 확인하는 중요한 지표입니다. 하지만 요소가 충분히 제거됐다는 사실만으로 환자의 투석 상태를 모두 설명할 수는 없습니다. 중분자 물질 제거, 수분과 혈압의 안정성, 잔여 신기능, 영양과 빈혈, 그리고 환자가 실제로 느끼는 증상까지 함께 살펴봐야 합니다. 검사 결과는 좋은데도 투석 후 회복에 오랜 시간이 걸리거나 피로, 가려움, 근육 경련이 지속된다면 단순히 "투석 수치는 괜찮다"고 끝내기보다 원인을 세분화해 확인해볼 필요가 있습니다. 좋은 투석의 궁극적인 목표는 숫자 하나를 높이는 것이 아니라, 환자분이 투석과 투석 사이의 일상을 더 안정적으로 살아갈 수 있도록 돕는 것입니다.

본 칼럼은 일반적인 의학 정보 제공을 위한 것으로, 개별 환자의 진단·처방을 대신하지 않습니다. 투석 처방과 약물 조정은 반드시 담당 의료진과 상의하세요. — 정을식내과의원 신장내과